Nedir ve Kimlerde Görülür?

Mide kanserleri tüm mide malign lezyonlarının % 95’ ini oluşturmaktadır. Her yıl 800 bin yeni olgu eklenmekte ve 650 bin olgu bu hastalığa bağlı olarak kaybedilmektedir. Dünyada akciğer kanserinden sonra kansere bağlı ölümlerde 2. sıklıkta yer almaktadır. Mide kanserinin görülme sıklığı ABD de son 70 yılda % 75 oranında azalma göstermiştir. Dünyada en sık Kosta Rika, Şili, Japonya, Çin gibi ülkelerde görülmektedir. Japonya’da 100 000 de 100 iken ABD de bu oran 10 dur.

Mide kanserleri erkeklerde iki kat daha fazla görülmektedir. İnsidans ve mortalite yaşla paralel olarak artmaktadır. Pik yaşı 7.ve 8. dekatlardır.

Risk Faktörleri Nelerdir?

Düşük sosyoekonomik durum, diette az miktarda protein, sebze ve meyve bulunması, sigara, fazla miktarda tuzlu, közde pişirilmiş, konserve gıdaların tüketilmesi, A kan grubu, Helikobakter Pylori enfeksiyonu, kronik atrofik gastrit, intestinal metaplazi, permisiyöz anemi, benign hastalıklar için yapılmış mide rezeksiyonu, Menetrier hastalığı, mide polipleri sayılabilir.
Fazla miktarda tuzlu ve közde pişen, konserve gıdalarda yüksek oranda nitrat ve nitritler mevcuttur. Nitratlar aktif kanser öncüsü olarak bilinen nitritler ve N-nitrözaminlere dönüşür. Tuz aynı zamanda kronik atrofik gastrit gelişmesinde rol oynar.

• Diyette düşük yağ, düşük protein, düşük A ve C vitamin olması riski artırır.
• Sigara içilmesinin olarak mide kanserinin oluşumunu artırdığı gösterilmesine karşın alkolün böyle bir etkisi görülmemiştir.
• Daha önce mide rezeksiyonu geçirenlerde kanser riski artmaktadır. Özellikle 20-25 yıl önce mide ve daha az sıklıkta duodenal ülser nedeni ile opere olan olgularda kalan midede tümör gelişebilmektedir.

Mide Kanserinden Korunma Yolları

Kesin bir öneri yoktur. Sigara ve alkolden uzak durulması, meyve ve sebze ağırlıklı gıdaların alnması, közde, mangalda veya tütsülenmiş gıdalardan uzak durulması, proteinden zengin, vitaminden zengin gıdaların alınması, stress ve yorgunluktan uzak durulması.

Şikayet ve Bulgular Nelerdir?

(Erken doyma, postbrandial dolgunluk, bulantı gibi). ABD de 18365 olguda yapılan bir çalışmada en sık rastlanılan bulgu sırası ile kilo kaybı, karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, disfaji, erken doyma şeklindedir. Ağrı genellikle künt, devamlı ve gıdalarla geçmeyen şekildedir. Olguların % 40’ında anemi ortaya çıkabilir. Bir çok tümör belirteci yükseklik göstermekle birlikte, spesifik, erken dönemde tespit edilecek bir belirteç yoktur.

Tanı Testleri Nelerdir?

1. Endoskopi: Gastroskopi ve biopsi mide kanseri tanısı için en uygun yöntemdir. Tümörün yeri, büyüklüğü, yayılım derecesi endoskopi ile belirlenebilir.
2. Bilgisayarlı Tomografi: Karın ve pelvisin bilgisayarlı tomografisi ameliyat öncesinde yapılmalıdır. Yemek borusuna yakın bölgedeki (proksimal) tümörlerde akciğer tomografisi gereklidir.
3. Akciğer grafisi: Mide kanserinin metastazını ortaya koymada etkilidir. Bunun yanında hastanın fonksiyonel durumunu belirlemede kullanılabilir.
4. Baryumlu çift kontraslı üst gastrointestinal sistem grafisi: Tanısal değeri endoskopi kadar yüksek değildir. Ülser kanser ayırımı sorununda biopsi alınamadığı için mutlaka endoskopi gerekli olur.

Baryumlu üst GI radiografi ve çift kontrast (hava ve baryum) GI filmler tanıda standart metotlar olarak eskiye nazaran daha az da olsa kullanılmaktadır. Bu grafilerde mukozal bütünlüğün bozulduğu, ülserasyon, doluş defekti görülebilir. Radyolojik olarak ülsere mide kanserleri benign peptik ülserden tam olarak ayrılamadıkları için endoskopi yapılmalıdır. Her iki tetkikin kombine yapılması daha faydalıdır. Bu şekilde endoskopist radyolojik çalışmada şüphelenilen sahalara daha iyi fokus yapabilmektedir.

Endoskopi ile byopsi alınabilmekte ve doku tanısı konulabilmektedir. Oral veya IV kontrast ile yapılan bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans ile tümörün lokal invazyonu, komşu organların durumu ve uzak metastazlar saptanabilir. Ancak tomografi ile 1 cm den küçük lezyonları görmek zor olabilir ve lenf nodlarının durumunu çok efektif göstermeyebilir. Bu nedenle endoskopik ultrasonografi (EUS) kullanılmaktadır. EUS ile hem tümörün invazyon derinliği, hemde lenf nodlarının yayılım genişliği daha doğru olarak saptanabilmektedir. Son yıllarda laparoskopi ve birlikte laparoskopik US kullanılarak lokal ve peritoneal tutulum değerlendirilmekte ve küratif rezeksiyon yapılıp yapılmaması kararlaştırılmaktadır.

MİDE KANSERİNDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

CERRAHİ TEDAVİ:

Mide kanserlerinde cerrahi rezeksiyon olgulara kür sağlanması için tek tedavi modeli olarak kabul edilsede küratif rezeksiyon için gereken rezeksiyon genişliği konusunda tartışmalar devam etmektedir. Mide kanserlerinde 2 tip rezeksiyon sık kullanılmaktadır.

1.Distal yani alt 1/3 kanserlerin çoğunda ve çok seçilmiş proksimal kanserlerde subtotal gastrektomi ve
2. Total gastrektomi.(Gastrektomi=Midenin alınması)

Norveç Mide Kanser Araştırmasına göre proksimal gastektomide morbidite ve mortalite sırası ile %52 ve 16 iken total gastrektomi sonrası ise %38 ve 8 dir. Bu nedenle proksimal lezyonlarda total gastrektomi tercih edilmektedir. Tümörün lokalizasyonu, tümörün horizontal yayılımı, komşu organ tutulumu tümör rezeksiyonunu genişliğinde rol oynamaktadır. Temiz, negatif bir sınır elde etmek için en az 6 cm lik bir proksimal mide çıkartılması gerekir. 4-6 cm.lik bir rezeksiyonda pozitif kenar kalma riski % 10; 2 cm.lik bir rezeksiyonda bu risk % 30. dur. Bu nedenle orta ve üst 1/3 tümörlerde total gastrektomi gerekmektedir. Distal 1/3 tümörlerde subtotal gastrektomi yeterlidir. Yapılan çalışmalarda negatif marjinin sağlandığı olgularda total gastrektomi ile arasında survi farkı bulunmamıştır. Ayrıca morbidite ve mortalite subtotal gastrektomide daha düşüktür. Kardia ve gastroözefagiyel bölge tümörleri yemek borusu tümörleri grubunda incelenmektedir.
Dalak ve/veya pankreas kuyruk rezeksiyonunun küratif bir faydası olmadığı ve yüksek morbidite ve mortalite ile seyrettiği belirtilmektedir. Sadece bu organlara direk bir invazyon var ise rezeksiyon önerilmektedir.

D1 VE D2 DİSSEKSİYON:

Batı ve ABD lerinin aksine Japonlar genişletilmiş lenf disseksiyonu ve radikal cerrahi uygulamaktadır. Dünyada ve ülkemizde yaygın olan yaklaşım mideye yakın (perigastrik) lenf istasyonlarının (1-6) çıkarılarak yapıldığı ameliyattır (D1 disseksiyon). Özellikle Japon cerrahlarının önerdiği ameliyat türünde ise mideye uzak olan lenf istasyonları (1-12) ve transvers kolon mezosunun ön kısmıyla beraber pankreası örten periton tabakasının çıkarılarak yapılan ameliyat ise D2 disseksiyon adını alır. Cerrahide omentum majus transvers kolon mezosundan ve duodenumdan ayrılır. Transvers kolonun ön yaprağı soyulur. Pankreas alt sınırında sağ gastroepiploik arter bağlanır.

Pankreas kapsülü tamamen soyulur. Bu şekilde hepatik arter ve gastroduodenal arter bölgesine gelinir. Küçük omentum; özefagus hiatus ve karaciğer alt kısmından açılarak HDL gelinir. HDL’nin sol ve alt kısmı temizlenir. Sağ gastrik arter bağlanır. Sonrasında sol gastrik arter çöliak çıkışta bağlanır. 7-8-9-10-11 ve 12. lenf nodları temizlenir. Total gastrektomi yapılıyor ise özefagus bölgesine çıkılarak 1 ve 2. lenf nodları temizlenir. Sonrasında 11 yani splenik hilus lenf nodları temizlenmektedir. Japonlar 10 ve 11 lenf nodlarının etkili temizlenmesi için D2 disseksiyonda rutin splenektomi önermektedir. Japonlar total gastrektomi olgularında yani orta ve üst bölge tümörlerinde daha iyi bir lenfatik temizlik sağlamak için splenektomi ve bazende distal pankreatektomi yapmaktadır. Yine Japonlar eğer komşu organ tutulumu var ise rezeksiyon önermektedir.
Japonya ve Batı arasındaki fark: evrelemedeki farklılık, erken evrede yakalanma, hasta vücut yapıları arasındaki farklar, Japon cerrahların daha çok cerrahi yapmalarından dolayı kazandıkları tecrübe farkından kaynaklanır.

Bu ülkelerde eğer lenf metastazı bulguları yoksa genellikle D1 disseksiyon yapılmakta yani japon sınıflandırılmasına göre sadece N1(perigastrik lenf nodları) disseke edilmektedir.
Oysa japonlar ve almanların çoğu böyle bir durumda en az D2 disseksiyonu yapmakta, klinik ve operatif bulgulara göre D3, hatta D4 disseksiyonu uygulamaktadır.
Japonlar ve bazı batı (GGCSG) serilerinde Evre II ve Evre IIIA mide kanserlerinde D1/D2 karşılaştırmışlardır. Evre II olgularında %50; Evre IIIA %30 daha yüksek 5 yıllık survi sağlamışlardır.
Batıda yapılan tüm retrospektif ve 1-2 prospektif çalışmada D2 nin D1 den üstün olduğu eğilimini değiştirmeye yetmemiştir. Ancak Avrupadan yapılan 2 tane geniş prospektif randomize çalışmada ve Güney Afrika’ dan yapılan daha dar bir prospektif çalışmada D1 ve D2 karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalarda morbidite ve mortalite D2 de daha yüksek bulunmuştur.

Genel görüş mide kanserlerinde %20 oranında küratif rezeksiyon mümkün olabilmektedir. Özellikle evre II, IIIA ve seçilmiş IIIB olgularında D2 disseksiyon standart olarak uygulanmaktadır. D2 disseksiyon ile kabul edilebilir morbidite ve mortalite sağlanması için bu konuda deneyimli cerrah olarak 15-25 arasında D2 rezeksiyon yapmak gerektiği bildirilmektedir.

Erken mide kanserinde yalnızca mukoza tutulmuş ise lenf nod tutulumu %0-5 ve 10 yıllık survi %95 dir. 3cm. den küçük mukozaya sınırlı, lenfatik ve mikrovasküler invazyon olmayan bu tümörlerde endoskopik mukozal rezeksiyon, lokal rezeksiyon yapılabilir.

Submukozaya sınırlı tümörlerde lenf nod metastaz riski %10-25 ve rezeksiyon sonrası 5 yıllık survi %92dir. D1 yapılan olgularda 10 yıllık sürvi % 55 iken D2 yapılan olgularda 10 yıllık survi % 80 olarak bildirilmiştir.

Palyatif Cerrahi:

Diffüz metastatik hastalıklarda bazen kanama, obstrüksiyon ve perforasyon nedeni ile %20-30 olguda palyatif rezeksiyon veya palyatif girişim yapılabilir. Çıkarılamayacak durumdaki mide kanserindeki kanamalarda endoskopik koaguloterapi veya endoskopik laser terapi yapılabilir. Palyatif rezeksiyon yapılabilen her durumda palyatif by-pass yöntemine tercih edilmelidir. Çünkü daha iyi palyasyon sağlar. Proksimal lezyonlarda endoskopik laser tedavisi veya endoprotezler kullanılabilinir. Yeni endostentler ile migrasyon ve perforasyon riski daha düşük olarak ortaya çıkmaktadır.

Radyoterapi:

Mide kanseri radyoterapiye dirençlidir. Lokal nüks veya metastatik lezyonlarda EBRT(eksternal beam radyoterapi) yapılabilir. Surviye katkısı yoktur. Adjuvan RT tek başına küratif rezeksiyon sonrası sürviye katkı sağlamamaktadır. İngiliz Mide Kanser grubunun çalışmasında küratif rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan RT eklenenler ile RT yapılmayanlar arasında sürvi avantajı sağlanmamıştır. Ulusal kanser enstitüsünün yaptığı bir çalışmada küratif rezaksiyon sonrası intraoperatif radyoterapi(IORT) yapılan olgular ile IORT yapılmayan olgular arasında belirgin bir survi avantajı sağlamamıştır.

Kemoterapi:

En sık kullanılan ilaç 5 FU dur. Paclitaxel (Taxol), taxotere, mitomycin ve cisplatin diğer ilaçlardır. Amerikan Klinik Onkoloji topluluğunun 2000 yılındaki toplantısında küratif rezeksiyon sonrasında adjuvan KRT(5FU ve lökovorin takiben 4000 cGy EBRT) uygulanması ile % 28 oranında survi avantajı sağlandığı bildirilmektedir. Güney Batı Onkoloji grup çalışmasında reazktabıl mide kanserinde yalnız cerrahi yapılanlarda ortalama yaşam süresi 27 ay, cerrahi+KT+RT yapılanlarda 37 ay bulunmuştur. Yine bu çalışmada 3 yıllık sürvi yalnız cerrahi yapılanlarda %41, cerrahi+KT+RT yapılanlarda %50 olarak bulunmuştur.

TAKİP YÖNTEMLERİ NELERDİR?

Nükslerin çoğu ilk 3 yılda olmaktadır. İlk 1 yılda her 4 ayda bir, sonraki 2 yılda 6 ayda bir komplet bir FM ve testler yapılmalıdır. Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, akciğer grafisi, abdominopelvik CT yapılacak testler arasındadır. Yılda bir kez endoskopi ile kontrol yapılmalıdır